Strokerehabilitering med gångrobot påverkar balansen

Årligen drabbas ungefär 24 000 personer i Finland av stroke, varav 17 000 får hjärninfarkt. Stroke kan antingen bero på en blodpropp i hjärnan, dvs hjärninfarkt, eller en hjärnblödning. Av de insjuknade är en femtedel i arbetsför ålder (Atula, 2023) och 50–70% klarar sig självständigt i vardagen tre månader efter insjuknande i hjärninfarkt. (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020)

Stroke leder till förändringar i den fysiska, psykiska och sociala funktionsförmågan. Symtomen av stroke beror bland annat på var i hjärnan infarkten eller blödningen har skett och kan antingen vara tillfälliga eller bli kroniska. Symtomen är bland annat förlamningssymtom, förändringar i känseln samt störningar i språkliga och psykiska funktioner. Stroke är den tredje vanligaste orsaken för funktionsnedsättning i världen; två tredjedelar av strokepatienterna lämnar sjukhuset med en funktionsnedsättning. (Veerbeek & Verheyden, 2018)  

Akutvården av stroke omfattar datortomografiundersökning av hjärnan. Ifall hjärninfarkt diagnostiseras och symtomen börjat mindre än 4,5 timmar sedan utförs trombolysbehandling för att lösa upp blodproppen. Det är rekommenderat att påbörja aktiv rehabilitering genast då patientens tillstånd är tillräckligt stabilt. Rehabilitering som inleds inom en vecka från insjuknandet är mera effektiv än rehabilitering som inleds efter två veckor eller senare efter insjuknandet. Under den aktiva rehabiliteringsfasen bedömer fysioterapeuten patientens funktionsförmåga ur ett brett perspektiv och rehabiliterar patientens rörlighet, styrka och balans. Dessutom rehabiliterar fysioterapeuten rörelsefunktioner för att återställa rörelsen/rörelsemönster samt rätta till felställningar men å andra sidan vid behov öva kompensatoriska mönster och användning av hjälpmedel. Robotik kan användas som en del av rehabiliteringen. (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020; Atula, 2023) Rehabilitering med gångrobot passar för patienter som inte kan gå självständigt, eftersom roboten faciliterar gångcykeln. Patienten bär en sele och belastningen på nedre extremiteterna kan regleras, vilket möjliggör högintensiv gångträning. (Veerbeek & Verheyden, 2018)

Balansproblem efter stroke är vanliga och är en orsak till nedsatt gångförmåga. Balansen påverkas bland annat av svag muskelstyrka i nedre extremiteterna och förändringar i känseln. (Tyson et al., 2006; Khan & Chevidikunnan, 2021) Oberoende vad den bakomliggande orsaken till balansproblemen är, kan nedsatt balans öka risken att falla samt öka patientens rädsla för att falla. (Kunkel & Stack, 2018) Bedömningsinstrument från THL:s TOIMIA databas kan användas för att utvärdera rehabiliteringsbehov och effekten av utförd rehabilitering. (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020) För bedömning av balans används till exempel Bergs Balansskala, BBS (Paltamaa & Peurala, 2023) och Timed Up and Go, TUG (Valkeinen et al., 2022).

Påverkar rehabilitering med gångrobot balansen hos personer med stroke? I detta blogginlägg redogörs för vad forskningen säger om kopplingen mellan rehabilitering med gångrobot och balans.  

Rehabilitering med gångrobot och balans

I två färska randomiserade kontrollstudier (Yoo et al., 2023 & Akıncı et al., 2023) jämförde forskarna effekten av rehabilitering med gångrobot med konventionell fysioterapi efter stroke. Yoo et al.:s (2023) studie omfattade 17 personer med subakut stroke som delades in i en interventionsgrupp (n=9) och kontrollgrupp (n=8). Akıncı et al. (2023) studerade 56 personer med kronisk stroke delat i tre olika interventionsgrupper (n=14 per grupp) och en kontrollgrupp (n=14). Båda studierna har använt bl.a. BBS för att mäta balansen före och efter interventionen.

Förutom de nya RCT-studierna har tre systematiska översiktsartiklar som diskuterar balans analyserats; Baronchelli et al. (2021) sammanfattade resultat från 13 forskningar som jämfört rehabilitering med Lokomat-robot med konventionell fysioterapi, Cho et al. (2018) som analyserade sju forskningar där populationen bestod av personer med subakut stroke som fått rehabilitering med gångrobot och Loro et al. (2023) som sammanfattade 18 forskningar där effekten av rehabilitering med gångrobot utvärderats med antingen BBS eller TUG.

Yoo et al. (2023) studerade effekten av rehabilitering med gångrobot jämfört med traditionell fysioterapeutisk rehabilitering för patienter med subakut stroke. Syftet var att i första hand mäta förändringar i Functional Ambulation Classification (FAC) och i andra hand bland annat analysera förändringar i balans med BBS och TUG. Kontrollgruppen fick vanlig fysioterapi och ergoterapi fem gånger i veckan i fyra veckors tid samt fysioterapeutisk manuell gångterapi. Interventionsgruppen fick utöver den vanliga fysioterapin gångrehabilitering med gångrobot. Både interventions- och kontrollgruppen hade bättre balans efter 12 träningspass mätt med BBS. Interventionsgruppen förbättrade dessutom balansen mätt med TUG. Jämförelse mellan grupperna visade dock inte en statistiskt signifikant skillnad gällande rehabiliteringsmetod.  Jämfört mellan grupperna förbättrades FAC statistiskt signifikant till interventionsgruppens fördel.  

Akıncı et al. (2023) undersökte effekten av gångrehabilitering med hjälp av robot och virtuell verklighet på balansen och gång hos personer med kronisk stroke. RCT-studien jämförde tre interventionsgrupper och en kontrollgrupp. Kontrollgruppen fick konventionell fysioterapi fem gånger i veckan under sex veckors tid. Interventionsgrupperna fick ut över den konventionella fysioterapin rehabilitering med Lokomat-gångrobot tre gånger i veckan, med olika VR program/spel per grupp. Resultaten visade att balansen förbättrades i alla grupper. Alla interventionsgrupper förbättrade balansen signifikant mer än kontrollgruppen mätt med BBS, en interventionsgrupp var överlägsen gällande förbättrad balans. Spelen gav patienten en uppgiftsorienterad rehabilitering för att förbättra balans och gång. Vissa spel/applikationer verkade vara mer effektiva i att förbättra balansen och gången, och studien pekade på att spelen i fortsättningen kan väljas enligt rehabiliteringens mål. Författarna skriver dock att det behövs mer forskning om spelen förrän officiella riktlinjer kan ges.

I Baronchelli et al.:s (2021) översiktsartikel kom forskarna fram till att rehabilitering med gångrobot kan ha en liknande effekt på balansen som konventionell fysioterapi efter stroke. Rehabilitering med gångrobot förbättrade balansen hos personer med akut och kronisk stroke på samma sätt som konventionell fysioterapi. Mätt med BBS uppfanns ingen skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen, medan resultaten av TUG visade en statistiskt signifikant skillnad till interventionsgruppens fördel. Loro et al. (2023) kom till liknande resultat: rehabilitering med gångrobot hade en effekt på balansen mätt med BBS men en statistiskt signifikant skillnad mellan rehabilitering med gångrobot och konventionell fysioterapi fanns inte. Resultaten av de analyserade studierna är varierande, där vissa studier hävdade att rehabilitering med gångrobot är mer effektivt än konventionell fysioterapi medan andra studier inte nämnde en skillnad mellan de olika rehabiliteringsmetoderna.  

Enligt Cho et al. (2018) verkade rehabilitering med gångrobot ha större effekt på patienter med subakut stroke som inte kunde gå självständigt. Gångroboten gjorde det möjligt att träna med högre intensitet och mer repetitioner. Bland annat balansen förbättrades signifikant efter rehabilitering med gångrobot hos gruppen icke gående strokepatienter.  

Det kan vara möjligt att det är volymen repetitiva övningar, som var möjliga att utföra med gångrobot, hade en överförbar effekt i form av både förbättrad statisk balans och postural stabilitet. Det fanns ingen konsensus om rehabilitering med gångrobot är bättre för balansen än traditionell fysioterapi. Forskningen visade varierande resultat gällande gångrobotens effekt på balans. Det föreslogs att rehabilitering med gångrobot ändå generellt är ett bra verktyg för fysioterapeuter för att främja plasticiteten, funktionell rehabilitering och därmed balansen. (Baronchelli et al., 2021) Loro et al. (2023) diskuterade också att resultaten av enskilda studier föreslog att rehabilitering med gångrobot påverkade neuroplasticiteten, men dock har en korrelation mellan neuroplasticitet och rehabilitering med gångrobot ännu inte funnits.  

Rehabilitering med gångrobot tillsammans med konventionell fysioterapi verkade ge bäst resultat gällande balansen, men som enda fysioterapeutisk rehabiliteringsmetod hade den som bäst lika bra effekt som konventionell fysioterapi. Kombinationen av rehabilitering med gångrobot och konventionell fysioterapi visade i studier överlägsna resultat jämfört med interventionerna utförda skilt för sig. (Loro et al., 2023)

Sammanfattningsvis visar forskningen att rehabilitering med gångrobot förbättrar balansen hos personer med stroke. Jämförelse mellan rehabilitering med gångrobot och konventionell fysioterapi visar dock inte klart att den ena metoden är bättre än den andra (bl.a. Yoo et al., 2023; Baronchelli et al., 2021). Forskning krävs kring olika rehabiliteringsprogram eftersom det för tillfället inte finns några officiella riktlinjer gällande rehabilitering med gångrobot (bl.a. Akıncı et al., 2023). Brist på standardiserade protokoll för rehabilitering gör det svårt att jämföra studier med varandra och utföra systematiska analyser (Loro et al., 2023). Avslutningsvis kan man konstatera att det behövs mer forskning inom ämnet.

Emma Jaukkuri, fysioterapistudent, Aracada

Susanna Tallqvist, lektor, Arcada

Källor

Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. (2020). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Hämtad 25.2.2024. Tillgänglig på: https://www.kaypahoito.fi/hoi50051 Extern länk

Akıncı, M., Burak, M., Yaşar, E., & Kılıç, R. T. (2023). The effects of Robot-assisted gait training and virtual reality on balance and gait in stroke survivors: A randomized controlled trial. Gait & posture, 103, 215-222. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2023.05.013 Extern länk 

Atula, S. (2023). Aivohalvaus (aivoinfarkti ja aivoverenvuoto). Lääkärikirja Duodecim. Duodecim Terveyskirjasto. Hämtad 25.2.2024. Tillgänglig på: https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00001/aivohalvaus-aivoinfarkti-ja-aivoverenvuoto?q=stroke Extern länk 

Baronchelli, F., Zucchella, C., Serrao, M., Intiso, D., & Bartolo, M.V. (2021). The Effect of Robotic Assisted Gait Training With Lokomat® on Balance Control After Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in neurology, 12, 661815. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.661815 Extern länk 

Cho, J., Yoo, J. S., Kim, K. E., Cho, S. T., Jang, W. S., Cho, K. H., & Lee, W. (2018). Systematic Review of Appropriate Robotic Intervention for Gait Function in Subacute Stroke Patients. BioMed research international, 2018, 4085298-11. https://doi.org/10.1155/2018/4085298 Extern länk 

Khan, F., & Chevidikunnan, M. F. (2021). Prevalence of Balance Impairment and Factors Associated with Balance among Patients with Stroke. A Cross Sectional Retrospective Case Control Study. Healthcare (Basel), 9(3), 320. https://doi.org/10.3390/healthcare9030320 Extern länk 

Kunkel, D., & Stack, E. (2018). Falls and Their Management. I S. Lennon, G. Ramdharry & G. Verheyden (Red.), Physical management for neurological conditions. (4 uppl., s. 411-432). Edinburgh: Elsevier.

Loro, A., Borg, M. B., Battaglia, M., Amico, A. P., Antenucci, R., Benanti, P., . . . Baricich, A. (2023). Balance Rehabilitation through Robot-Assisted Gait Training in Post-Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Brain sciences, 13(1), 92. https://doi.org/10.3390/brainsci13010092 Extern länk 

Paltamaa, J., & Peurala, S. (2023). Bergin tasapainotesti. TOIMIA-mittarit. TOIMIA-tietokanta, Terveysportti. Hämtad 25.2.2024. Tillgänglig på: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00051/search/bergin%20tasapainotesti Extern länk 

Tyson, S. F., Hanley, M., Chillala, J., Selley, A., & Tallis, R. C. (2006). Balance Disability After Stroke. Physical therapy, 86(1), 30-38. https://doi.org/10.1093/ptj/86.1.30 Extern länk 

Valkeinen, H., Stenholm, S., Sainio, P., Pajala, S., Vaara, M., & Paltamaa, J. (2022). Timed ”Up & Go” -testi. TOIMIA-mittarit. TOIMIA-tietokanta, Terveysportti. Hämtad 25.2.2024. Tillgänglig på: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi/article/tmm00153/search/timed%20up%20and%20go Extern länk 

Veerbeek, J., & Verheyden, G. (2018). Stroke. I S. Lennon, G. Ramdharry & G. Verheyden (Red.), Physical management for neurological conditions. (4 uppl., s. 131-151). Edinburgh: Elsevier.

Yoo, H., Bae, C. R., Jeong, H., Ko, M., Kang, Y., & Pyun, S. (2023). Clinical efficacy of overground powered exoskeleton for gait training in patients with subacute stroke: A randomized controlled pilot trial. Medicine (Baltimore), 102(4), e32761. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000032761 Extern länk