Pia Campbell, fysioterapistuderande, Arcada, E-post: pia.campbell
Joachim Ring, ft (HYH), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi, Arcada, E-post: joachim.ring
Inledning
Tendinopati och rupturer av rotator cuff senorna är vanliga axelproblem med typiska symptom som smärta i både vila och belastning, speciellt i rörelser över axelhöjd och utåtrotation, samt svaghet och rörelseinskränkning i genomgående rupturer (Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus. 2014). Att bedöma axelproblematik kan vara svårt eftersom testerna inte är tillräckligt specifika och det finns inte alltid ett samband mellan symptomen och de strukturella skadorna. Även om det inte alltid är möjligt att exakt diagnostisera problemet, har man enligt Lewis et al (2015) via studier kunnat visa att väl planerade och progressiva övningsprogram för patienter med rotator cuff problematik har hjälpt gällande axelns funktion. (Lewis et al. 2015)
God medicinsk praxis-rekommendationer för tendinopati, ospecifik subacromial smärta, delrupturer och genomgående rupturer med intakt rörlighet, är huvudsakligen konservativ fysioterapeutisk behandling. Symptomlindringen börjar med egenvård och ifall det inte sker en förbättring, är terapeutisk träning i åtminstone 12 veckor med en fysioterapeut den huvudsakliga behandlingen. Det finns evidens att specifika övningar ökar träningens effekt på rotator cuff musklerna. (Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus. 2014) Enligt Luomajoki (2018, s.25) är den goda evidensen för resultaten av fysioterapi baserat just på aktiv behandling som träning och inte passiv behandling som massage. Dessutom är fördelarna med konservativ behandling att patienten får nytta av motion, har kortare sjukfrånvaro och kan snabbare återgå till arbete vilket betyder mindre kostnader för sjukvården (Lewis et al. 2015). En operation kan övervägas om det skett en genomgående, traumatisk ruptur eller om en degenerativ ruptur inte blivit bättre med konservativ vård (Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus. 2014). Enligt Lewis et al. (2015) har fysioterapeutiska konservativa rehabiliteringsmetoder visat sig vara lika effektiva som operationer för behandling av rotator cuff tendinopati och traumafria del- och helrupturer.
På fysioterapikliniker används oftast maskiner eller fria vikter till att framkalla tillräckligt höga nivåer av muskelaktivering för att rehabilitera muskelskador. Dock är det inte alltid möjligt för varje patient att skaffa sådan utrustning att använda hemma. Enligt Andersen et al. (2010) har studier visat att styrkeövningar med elastiskt motstånd är i vissa fall ett bra alternativ till tyngre vikter men resultaten har varit blandade och därför är det viktigt att vidare undersöka om det finns effektiva alternativ till traditionell utrustning och rehabiliteringsmetoder. (Andersen et al., 2010) Inom axelrehabilitering är elastiskt motstånd populärt för det är förmånligt, enkelt att använda, motståndseffekten fungerar i alla riktningar och det kan användas mångsidigt till olika typers muskelarbete (Page & Ellenbecker, 2003, s. 3 – 4).
Kan då elastiskt motstånd vara lika effektivt för att rehabilitera rotator cuff skador som fria hantelvikter? I vårt blogginlägg reflekterar vi över evidensbaserade undersökningar som testat muskelaktiviteten med elektromyografi (härefter EMG) under övningar med gummiband och hantlar.
Vad säger forskningen?
Rotator cuff musklernas fästen på humerus är svåra att skilja åt för de smälter samman och muskelsenorna flyter ihop med axelledens kapsel och de olika ligamenten, vilket gör det svårt att isolera muskler för EMG – testning (Lewis et al. 2015). Med ytlig EMG finns det alltid en risk att musklerna intill påverkar resultaten (Andersen et al. 2010). EMG studier har visat att patienter med rotator cuff problematik har sänkt muskelaktivering samt försenad initiering av aktivering i de övriga musklerna som kontrollerar position och rörelse av skulderbladet. Då övriga axelmuskler kontraherar och producerar flexion, extension och abduktion, drar de kraftigt i axelleden. En viktig funktion för rotator cuff musklerna är att motverka dessa instabiliserande krafter. För att rotator cuff musklerna skall stärkas i sin funktion, skall man inkludera övningar med flexion, extension och abduktion i axelleden. (Lewis et al. 2015)
En viktig komponent i rehabiliteringsprotokoll för stärkande övningar är träningsintensiteten och rekommendationen är att träningen skall ske på en nivå av 60% av patientens maximala kraft eller högre för att det skall ske fysiologiska ändringar i muskelvävnaden och senorna. Ett problem då patienten tränar ensam är att hen ofta väljer lättare motstånd m.a.o. under det rekommenderade 60%. (Andersen et al. 2010)
Hughes och McBride (2005) mätte i en undersökning hur gummiband och hantlar påverkade EMG-aktiviteten på rotator cuff musklerna i axelleden. Deltagarna var friska personer i åldern 20 till 44 år som inte hade problem i övre extremiteten. Forskarna utgick från hypotesen att typen av motstånd kommer att visa olika muskelaktiveringsprofiler. Övningarna som deltagarna utförde var typiska för axelrehabilitering och inkluderade rörelser som elevation, extension, abduktion och utåtrotation av axelleden samt aktivering av skulderbladen. I undersökningen kom det fram att för utåtrotation och abduktion var EMG- aktiviteten högst i rotator cuff musklerna med gummiband. Skulderbladsaktiveringen var allmänt bättre med hantlar och i axelextension gav bara de tyngsta hantlarna en skillnad i aktiveringen mellan vikter och gummiband.
I Andersens et al. (2010) studie utgick forskarna från att högintensitetsträning med tungt motstånd framkallar hög muskelaktivering, vilket är viktigt i förebyggande syfte och vid rehabilitering av muskulära skador. Även om högintensitets övningar inte rekommenderas i början av rehabiliteringen, kan det behövas stort motstånd i senare skede för att aktivera muskeln till hög nivå. Deltagarna i undersökning var 16 stycken kvinnor i åldersgruppen 26 till 55 år med nack- och axelsmärta. Med hjälp av EMG mättes aktiviteten i axelledens muskulatur i tre olika övningar med hantlar och gummiband. I genomsnitt fanns det inte en signifikant skillnad i EMG – aktiviteten vilket ledde till slutsatsen att både hantlar och gummiband ger hög muskelaktivering och terapeuter kan använda båda i rehabiliteringsövningar.
En undersökning av Joseph et al. (2019) mätte med intramuskulär EMG hur mycket olika delar av rotator cuff musklerna aktiverades under olika armelevationsövningar med elastiskt motstånd. Gruppen bestod av 27 friska deltagare. Undersökningen kom fram till att övningarna med elastiskt motstånd framkallade moderat till hög aktivering av rotator cuff musklerna och passar för axelrehabilitering.
Sammanfattning
För frågeställningen om gummiband kan vara lika effektiva som hantlar i rehabiliteringen visade Andersens et als. (2010) forskning att det kom fram klara likheter mellan hantlar och elastiskt motstånd i muskelaktiveringen. Det fanns också skillnader. Hantlar ger ett konstant motstånd medan elastiskt motstånd ökar med förlängningen av bandet men de ansågs vara likvärdiga i rehabiliteringen. Hughes och McBride (2005) fann skillnader i muskelaktiviteten enligt kroppsställning och rörelsemönster och gummiband passade bättre som motstånd i stående position då man behöver horisontellt och diagonalt motstånd för det tillåter ställningar som isolerar en muskel eftersom den ger motstånd i alla riktningar. Även Joseph et al. (2019) kom fram till att gummiband aktiverade rotator cuff musklerna till en tillräckligt hög nivå. Det bör påpekas att det kan vara missvisande att jämföra data från olika studier eftersom datainsamlingsmetoderna varierar mycket (Hughes & McBride 2005).
Det verkar finnas mer eller mindre konsensus om vilka övningar är effektiva och både hantlar och gummiband aktiverade musklerna men det fanns skillnader i studiernas resultat och ingen metod stod ut som absolut bäst. Det finns inte ett enda korrekt sätt att rehabilitera en rotator cuff skada och framstegen beror också på patientens aktivitets- och funktionsförmåga. Som slutsats kan konstateras att gummiband och hantlar båda har sina fördelar i konservativ fysioterapeutisk rotator cuff rehabilitering. Denna litteraturundersökning indikerar att man inom rehabilitering kan använda en variation av vikter och elastiskt motstånd beroende på vilken övning som utförs och eftersom datainsamlingsmetoderna varierade, finns det behov för vidare forskning inom området.
Värt att notera är att studien av C.J Hughes och A. McBride (2005) var sponsorerad av The Hygenic Corporation som tillverkar Thera-Band produkter.
Källor
Andersen, L., Andersen, C., Mortensen, O., Poulsen, O., Bjørnlund, I. & Zebis, M., 2010, Muscle Activation and Perceived Loading During Rehabilitation Exercises: Comparison of Dumbbells and Elastic Resistance, Physical Therapy, Vol 90(4), sid. 538-549,
Hughes, C.J., & McBride, A., 2005, The Use of Electromyography to Determine Muscle Activation during Isotonic and Elastic Resistance Exercises for Shoulder Rehabilitation, Orthopaedic Physical Therapy Practice, Vol. 17(2), sid.18-23.
Joseph, R., Alenabi, T., Lulic, T., & Dickerson, C.R., 2019, Activation of Supraspinatus and Infraspinatus Partitions and Periscapular Musculatur During Rehabilitative Elastic Resistance Exercises, American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Vol 98 (5), sid.407 – 415,
Lewis, J., McCreesh, K., Roy, J-S. & Ginn, K., 2015, Rotator Cuff Tendinopaty: Navigating the Diagnosis – Management Conundrum, Journal of Othopeadic and Sports Physical Therapy, Vol 45(11), sid. 923 – 937,
Luomajoki, H., 2018, Liikkeen ja liikekontrollin häiriöt, Testit ja harjoitteet selän, niskan, olkapään sekä alaraajan toiminnallisiin ongelmiin, VK-Kustannus Oy, Lahti.
Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (Hämtad: 02.03.2021). Tillgänglig: www.kaypahoito.fi Extern länk Olkapään jännevaivat, 2014, Käypä hoito-suositus.
Page, P.& Ellenbecker, T.S., 2002, The Scientific and Clinical Application of Elastic Resistance, Human Kinetics, Illinois. ISBN-13: 978-0736036887
