Manuell fysioterapi av kejsarsnittsärr
Publicerad: 06.07.2022 / Blogg / Publikation / Forskning
Kejsarsnitt är bland de vanligaste kirurgiska ingreppen i Finland. År 2020 var 18,4% av alla förlossningar kejsarsnitt i Finland, under tidigare år har antalet varit mellan 16–17%. (Tiitinen 2022) I jämförelse är siffran i länderna med det statistiskt högsta antalet kejsarsnitt i världen (México, Korea, Chile och Turkiet) mellan 45%-53% (OECD iLibrary 2019).
Introduktion
Antalet kejsarsnitt ökar i världen, även om WHO uppgivit som rekommendation att antalet borde vara mellan 10–15% (WHO 2015). Ett kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp där kirurgen öppnar huden, fascian och livmodern för att hjälpa barnet ut ur livmodern. De mest använda kejsarsnittsteknikerna är: ”phannenstiel” och ”Joel-Cohen” som är horisontala snitt på nedre magen och används vid planerade eller brådskande kejsarsnitt. Vid urakuta kejsarsnitt görs ett vertikalt snitt i mittlinjen på magen. (Mathai et al. 2013) Läkningen av kejsarsnittssåret sker i fyra olika faser; hemostasis som sker direkt efter operation, inflammatoriska fasen som varar i ca 24 timmar, profilerande fasen som varar i ca 8–14 dygn efter operationen och remodellerings fasen som kan vara i många år (Gokal et al. 2020). Komplikationsriskerna med kejsarsnitt är bl.a. infektioner, blodpropp, anemi, försämrad fertilitet, urininkontinens, adhesioner, kronisk smärta och att barnet eller modern förlorar sitt liv (Verdult 2009). Den vanligaste postoperativa smärtan är ärrsmärta, ländryggssmärta, bäckensmärta och abdominal smärta (Fan et al. 2020). Eftersom kejsarsnitt blir allt vanligare i världen och klienter med kronisk smärta orsakad av kejsarsnitt antagligen stiger, finns det ett behov av att kartlägga hur man med fysioterapeutiska metoder kan stöda återhämtning och behandla smärta efter kejsarsnitt.
I denna bloggtext kommer vi att fokusera på följande frågor:
- Vilka faktorer inverkar på uppkomsten av kronisk smärta efter kejsarsnitt
- Vilka manuella metoder kan användas för att lindra kronisk smärta efter ett kejsarsnitt?
Vilka faktorer inverkar på uppkomsten av kronisk smärta efter kejsarsnitt?
Kronisk smärta är ett signifikant problem och berör mellan 11-15% av kvinnor som föder genom kejsarsnitt (Weibel et al. 2016). I Finland rapporteras 12% av kvinnor som genomgått ett kejsarsnitt ha kronisk smärta (Terveyskylä 2019). Även om största delen av kvinnorna evaluerar sin smärta som mild, har var femte medelsvår smärta och var tionde svår smärta ännu vid 6 och 12 månader postpartum (Weibel et al. 2016). Faktorer som inverkar och ökar allmänt på uppkomsten av kronisk smärta är: kvinnligt kön, ålder under 55 år, otillräcklig smärtlindring under den akuta smärtan samt psykosociala faktorer. Även kronisk smärta före kejsarsnittet som till exempel migrän eller ländryggssmärta är riskfaktorer (Brotons et al. 2016). Rökning och ångest före operationen samt svåra smärtor sju dagar efter operationen höjer även risken för att smärtan blir kronisk (Borges et al. 2020). Generell anestesi ökar risken för kronisk smärta jämfört med spinalbedövning. Oftast används generell anestesi vid urakuta kejsarsnitt som i sig själv ökar risken för posttraumatiskt stressymptom och kronisk smärta (Nikolajsen et al. 2004). Det finns även skyddsfaktorer för uppkomsten av kronisk kejsarsnittssmärta och en av dessa är amning (Brotons et al. 2016).
Kejsarsnitt kan vara en mycket smärtfylld upplevelse även psykiskt och leda till psykologiskt trauma. Ett större antal kvinnor som genomgått kejsarsnitt insjuknar i depression efter förlossningen jämfört med kvinnor som föder vaginalt (Verdult 2009). Posttraumatiska stressymptom är vanliga bland kvinnor som genomgått ett urakut eller brådskande kejsarsnitt och en del diagnostiseras även med posttraumatiskt stressymptom (Deninotti et al. 2020).
Över 90% av alla operationer på bukområdet orsakar adhesioner och enligt Wasserman et al. (2018) korrelerar mängden adhesioner med uppkomsten av kronisk smärta. Adhesioner är onormala band av fibrös vävnad mellan två anatomiska strukturer som leder till försämrad rörlighet mellan vävnaderna. Bukhinnan består av en vävnad som har mycket nerver i sig och sämre blodförsörjning. Den läks spontant inom 48-72 timmar efter ett kirurgiska ingrepp då vävnadernas läkningsprocess går igenom den inflammatoriska fasen. Men när bukhinnan sys ihop kan ärret orsaka mycket smärta på grund av syrebrist i vävnaden. Ärrvävnad inverkar på alla lager av mjukvävnader, från huden till subkutan vävnad, den ytliga och djupa fascian, musklerna och även vävnaden i bukhålan. Då ärret är normalt, dvs. ”icke aktivt”, finns det inga förändringar i aktivitet mellan de olika vävnaderna, men då det finns förändringar kallas det ”aktiv” ärrvävnad. Dessa förändringar vid aktiva ärr visar tecken på aktivitet i alla lager av ärret, speciellt på ytan. Tecken på aktivitet är: ökat drag av huden, begränsad tänjbarhet av huden, tjockare och känsligare hud och motstånd av ärrvävnaden då den rör sig över underliggande vävnader. (Lewit & Olsanska 2004)
Adhesioner i sig kan också leda till komplikationer av vilka de vanligaste är: infertilitet, tunntarmsobstruktion samt kronisk smärta. Ungefär en tredjedel av patienter fick adhesioner efter att de genomgått ett kejsarsnitt. Adhesioner efter kejsarsnitt är dock fysiologiskt mindre och lindrigare än vid andra operationer på bukområdet. En delfaktor till detta kan vara att under graviditeten ökar blodcirkulationen medan bildningen av fibrin minskar. Ett ärr som inte läks så att vävnaderna kan glida fritt i förhållande till varandra anses vara adhesiv ärrvävnad (Okabayashi et al. 2014). Smärta leder ofta till att man försöker skydda det drabbade området vilket kan leda till förändring i kroppsställningen. Den förändrade kroppsställningen kan orsaka smärta eller försämrad rörlighet till exempel i ländryggen samt andra delar av kroppen (Wasserman et al. 2018).
Vilka manuella metoder kan användas för att lindra kronisk smärta efter ett kejsarsnitt?
Fasciornas funktion är att överföra kraft, koordinera rörelse, bidra till stabilitet och prorioceptiv kommunikation inom kroppen, förbättra glidning mellan vävnader och minska friktion under rörelse. Enligt Fan et al. (2020) kan kvinnor med kejsarsnitt ha mera förändringar i musklernas och fasciornas struktur jämfört med kvinnor som föder vaginalt. Kvinnor med kejsarsnitt kan ha bl.a. tunnare m. transversus abdominis, asymmetri i de indre sneda magmusklena, tjockare lager av lös bindväv och fascior samt bredare rectus diastas. Dessa förändringar kan eventuellt orsaka muskelsvaghet, asymmetri och problem i glidning mellan olika fasciplan vilket i sin tur kan ge upphov till smärta i ärret, ländryggen eller bukområdet (Fan et al. 2020).
Kejsarsnitts ärr har behandlats med laser, ärr-resektion, hormonterapi, triggerpunkts behandling och andra manuella terapier (Gilbert et al. 2022). Om den normala rörligheten i vävnader inte återställs får man förmodligen enbart en kortvarig gynnsam effekt av behandlingarna (Wasserman et al. 2018). Kliniska riktlinjer stöder massage av ärr som en del av den konservativa postoperativa behandlingen, även om noggrannare instruktioner om massagen inte finns (Gilbert et al. 2022). Icke-kirurgiska sätt att vårda symptom orsakade av adhesioner fokuserar starkt på mjukvävnadstekniker som frigör ärrvävnaden. Dessa teknikers syfte är att återställa hudens rörlighet nära ärret och att få alla mjukvävnadslager att röra sig normalt över varandra. Genom mobilisering av mjukvävnader kan man försöka påverka ärrets viskoelastiska egenskaper, öka flexibiliteten i ärrområdet och påverka smärtnivån (Wasserman et al. 2018, Gilbert et al. 2022). Behandling av aktiva ärr med försiktigt manuellt tryck i den riktningen var det känns motstånd kan möjligtvis frigöra vävnader, lindra smärta och återställa normal rörlighet (Valouchova & Lewit 2008).
Comesaña et al. (2017) undersökte hurudan inverkan myofascial induktionsterapi hade på kejsarsnitts ärr. Studien utfördes på kvinnor som hade genomgått ett kejsarsnitt i genomsnitt för 7.3 år sedan. I tekniken som användes utfördes tryck och glidningar med fingrar och händer i olika riktningar på ärret. Med åtta 30 minuters sessioner blev ärrvävnaden tunnare, ländryggensflexionen normaliserades samt smärtan minskade hos deltagarna. Wasserman et al. (2016) kom fram till liknande resultat. I deras pilotstudie utfördes fyra 30 minuters sessioner av mjukvävnadsmobilisering som ledde till att kronisk smärta minskade och rörligheten ökade. I Gilbert et al. (2022) studie där en osteopat utförde manuell mjukvävnadsmobilisering med en trycksensorhandske, påverkade mobilisering ärrets elasticitet, stelhet och smärttröskel vid taktilt tryck efter två 30 minuters behandlingar.
Slutsats
Genom att i ett tidigt skede identifiera riskfaktorer till kronisk smärta efter kejsarsnitt, kan man med fysioterapeutiska metoder eftersträva att förbättra klienternas funktionsförmåga postpartum och förebygga uppkomsten av kronisk smärta. Forskningsresultaten (Wasserman et al. 2016, Comesaña et al. 2017, Gilbert et al. 2022,) tyder på att man med manuella metoder av mjukvävnadsmobilisering av ärr eventuellt kan minska på smärta, öka smärttröskel, förbättra ärrets rörlighet samt minska uppkomst av adhesioner. Dock saknas forskning av bättre kvalitet och noggrannare beskrivning om bl.a. mobiliseringsteknik, dosering och vid vilken tidpunkt under läkningsprocessen mobiliseringen har största nyttan.
Liyah Tommola, Hälsovårdare och fysioterapistuderande, Arcada
Linnéa von Hedenberg-Löfman, Lektor i Fysioterapi, Arcada
Källor:
Borges, N.C., de Deus, J.M., Guimarães, R.A., Conde, D.M., Bachion, M.M., de Moura, L.A. and Pereira, L.V., 2020. The incidence of chronic pain following Cesarean section and associated risk factors: A cohort of women followed up for three months. PloS one, 15(9), p.e0238634.
Brotons, M.J.S., Echevarria, M., Turmo, M. and Almeida, C., 2016. Chronic pain and predictive factors in the C-section surgery. J Anesth Clin Care, 3, pp.1-6.
Comesaña, A.C., Vicente, M.D.P.S., Ferreira, T.D., del Mar Pérez-La Fuente, M., Quintáns, M.M.P. and Pilat, A., 2017. Effect of myofascial induction therapy on post-c-section scars, more than one and a half years old. Pilot study. Journal of bodywork and movement therapies, 21(1), pp.197-204.
Deninotti, J., Denis, A. and Berdoulat, É., 2020. Emergency C-section, maternal satisfaction and emotion regulation strategies: effects on PTSD and postpartum depression symptoms. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 38(4), pp.421-435.
Fan C, Guidolin D, Ragazzo S, Fede C, Pirri C, Gaudreault N, Porzionato A, Macchi V, De Caro R, Stecco C. 2020. Effects of Cesarean Section and Vaginal Delivery on Abdominal Muscles and Fasciae. Medicina 56 (6) pp. 355-362.
Heller, M., 2004. Abnormal scars as a cause of myofascial pain. Dynamic Chiropractic (online). Nov, 30, pp.12-14.
Gilbert I, Gaudreault N, Gaboury I. 2022. Exploring the Effects of Standardized Soft Tissue Mobilization on the Viscoelastic Properties, Pressure Pain Thresholds, and Tactile Pressure Thresholds of the Cesarean Section Scar. Journal of integrative and complementary medicine 28 (4) pp. 355–362
Lewit, K. and Olsanska, S., 2004. Clinical importance of active scars: abnormal scars as a cause of myofascial pain. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 27(6), pp.399-402.
Mathai, M., Hofmeyr, G.J. and Mathai, N.E., 2013. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews, (5).
Nikolajsen, L., Sørensen, H.C., Jensen, T.S. and Kehlet, H., 2004. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 48(1), pp.111-116. OECD iLibrary. 2019. Tillgänglig: Caesarean sections | Health at a Glance 2019 : OECD Indicators | OECD iLibrary (oecd-ilibrary.org.) Hämtad 14.3.22.
Okabayashi, K., Ashrafian, H., Zacharakis, E., Hasegawa, H., Kitagawa, Y., Athanasiou, T. and Darzi, A., 2014. Adhesions after abdominal surgery: a systematic review of the incidence, distribution and severity. Surgery today, 44(3), pp.405-420.
Verdult, R., 2009. Caesarean birth: psychological aspects in adults. International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, 21(1/2), pp.17-28.
Valouchová, P. and Lewit, K., 2008. Influence of active scars in abdominal wall on abdominal and back muscles activity in chronic low back pain–surface electromyography pilot study. International Musculoskeletal Medicine, 30(3), pp.127-132.
Wasserman, J.B., Abraham, K., Massery, M., Chu, J., Farrow, A. and Marcoux, B.C., 2018. Soft tissue mobilization techniques are effective in treating chronic pain following cesarean section: a multicenter randomized clinical trial. Journal of Women’s Health Physical Therapy, 42(3), pp.111-119.
Wasserman, J.B., Steele-Thornborrow, J.L., Yuen, J.S., Halkiotis, M. and Riggins, E.M., 2016. Chronic caesarian section scar pain treated with fascial scar release techniques: A case series. Journal of bodywork and movement therapies, 20(4), pp.906-913.
Weibel S, Neubert K, Jelting Y, Meissner W, Wockel A, Roewer N, Kranke P. 2016. Incidence and severity of chronic pain after caesarean section – A systematic review with meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 33 pp.853–865.
