Ulrika Björkman, fysioterapistuderande, Arcada, E-post: ulrika.bjorkman
Joachim Ring, ft (HYH), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi, Arcada, E-post: joachim.ring
Jyrki Kettunen, HVD, docent, senior forskare, Arcada, E-post: jyrki.kettunen
Introduktion
Behandlingen av reumatiska sjukdomar har gjort stora framsteg de senaste 20 åren (Kauppi 2019). Begreppet reumatiska sjukdomar omfattar över hundra olika sjukdomar och dessa delas in i inflammatoriska och icke inflammatoriska sjukdomar. Av de inflammatoriska sjukdomarna är reumatoid artrit (RA), i folkmun ledgångsreumatism, den vanligast förekommande och drabbar 0,5-1% av befolkningen in Finland. Två tredjedelar av de drabbade är kvinnor och den allmännaste åldern för insjuknande är 60–70 år (Puolakka 2019). Den exakta orsaken till att man får RA är oklar. Det genetiska arvet, likaså miljöfaktorer inverkar, men det enda man med säkerhet vet att ökar risken är rökning (Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015; Julkunen 2019).
I denna bloggtext kommer vi diskutera vilka effekter fysisk aktivitet kan ha på hälsan hos en individ med RA.
Vad är reumatoid artrit?
RA är en autoimmun inflammatorisk sjukdom samt även systemisk, vilket innebär att den inte enbart påverkar lederna där den ursprungliga inflammationen uppstår utan även andra delar av kroppen (Julkunen 2019). Individer med RA har en större risk att drabbas av osteoporos och utmattning samt löper en ca 50% större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom (Avina-Zubieta et al. 2012; Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015; Rongen van Dartel et al. 2015). De klassiska symtomen vid RA är svullna, styva och ömma leder, speciellt på morgonen, medan vilosmärta inte förekommer. Andra vanliga muskulära problem är muskelsvaghet, begränsat rörelseomfång och nedsatt fysisk funktionsförmåga (Kettunen & Kujala 2004).
Ledförändringarna sker i fyra olika faser och under varje fas blir symtomen svårare och fler. Målet med reumabehandlingen är att stoppa denna negativa utveckling och nå remission. I det akuta skedet (aktiv inflammation) så fokuserar man på att lugna symtomen medan man i de subakuta och kroniska skedena försöker förbättra individens funktionsförmåga. (Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015). Behandlingen av RA sköts av ett multiprofessionellt team som kan bestå av läkare, sjukskötare, fysioterapeuter och ergoterapeuter (Kauppi 2019).
Fysisk aktivitet och reumatoid artrit
Eftersom inflammation är en central del av RA uppkommer frågan om fysisk aktivitet har någon effekt på den reumatiska inflammationen. Traditionellt sett har man undvikit fysisk aktivitet vid RA då man tidigare tänkte att det kunde öka sjukdomsaktiviteten och smärtan. Speciellt dynamisk- och högintensivträning misstänktes påverka ledhälsan negativt (Burghardt et al. 2019; Sokka et al. 2008). Enligt nuvarande forskning har fysisk aktivitet vid RA inga signifikanta negativa effekter och det är säkert att utöva det under alla sjukdomsfaser (de Jong et al. 2003; Hernández-Hernández & Díaz-González 2016; Häkkinen et al. 2001; Rausch Ostoff et al. 2018). Man rekommenderar dock att aktiviteterna under den aktiva inflammationsfasen inte skall involvera kraftiga stötar eller hög skaderisk i och med att lederna är som känsligast under denna tid (Kuntoutumistalo 2021; Kettunen & Kujala 2004).
Som tidigare konstaterats är muskuloskeletära problem allmänna hos personer med RA. Kan då fysisk aktivitet motverka några av de muskuloskeletära problemen? Enligt t.ex. Häkkinen et al. (2001) är det säkert att utöva långvarig och regelbunden muskelstärkande samt uthållighetsträning under alla sjukdomsfaser och det skadar inte lederna eller musklerna. Regelbunden träning på måttlig samt belastande nivå har visats vara fördelaktig för den muskuloskeletära hälsan, muskelstyrkan ökar och därmed även individens funktionsförmåga och uthållighet (de Jong et al. 2003; Hernández-Hernández & Díaz-González. 2016; Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015; Verhoeven et al. 2016). Det finns även bevis för att fysisk aktivitet skulle kunna minska antalet svullna leder (Hernández-Hernández & Díaz-González 2016).
Osteoporosrisken höjs på grund av RA medicineringen (mer specifik pga. glukokortikoiderna). Häkkinen et al. (2001) undersökte vilken effekt träning har på bentätheten hos personer med RA. Även om man i denna studie inte kunde se att regelbunden träning under två års tid skulle ha en effekt på bentätheten bland deltagarna, bör man observera att fysisk aktivitet, i dess alla olika former, är av stor vikt då det kommer till att minska fallrisken samt gällande prevention av skador relaterade till fall (Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus: Hyvä fysioterapiakäytäntö, 2017).
Individer med RA löper en större risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar (Avina-Zubieta et al. 2012; England et al. 2018). En av orsakerna till detta är en ökad förekomst av ateroskleros (förtjockning och förhårdnad av artärväggarna) vilken misstänks var sammanlänkat med den systemiska inflammationen hos individer med RA (England et al. 2018; Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015; Metsios et al. 2008; Metsios et al. 2020). Fast RA faktorer påverkar den kardiovaskulära hälsan negativt är det fortfarande viktigt att beakta de allmänna riskfaktorerna som dyslipidemi, högt blodtryck och insulinresistens då man bedömer risken för RA patienter att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar (England et al. 2018; Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015). Med regelbunden motion kan man minska på kardiovaskulära riskfaktorerna och därmed kan motion användas som en del av tidigare nämnda sjukdomars vård även för personer med RA (England et al. 2018 ; Metsios et al. 2008 ; Metsios et al 2020 ; Verhoeven et al. 2016).
Effekter på den mentala hälsan
Viktigt att komma ihåg är att en sjukdom som RA inte bara påverkar den fysiska hälsan utan även den mentala hälsan och saker som sömn, personliga resurser och adaptions-förmåga (eng. coping) (Santos et al. 2019). 40-70% av personer med RA lider av utmattning och sömnproblem är också vanligt förekommande, utmattningsnivåerna kan nå så högt att de är likställda med kroniskt utmattnings-syndrom (McKenna et al. 2017 & 2018; Rongen van Dartel et al. 2015; van Hoogmoed et al 2010). Det finns vetenskapliga bevis för att fysisk aktivitet kan hjälpa de som har sömnproblem och lider av utmattning, gärna då i kombination med andra behandlingar (Cramp et al. 2013; Rongen van Dartel et al 2015). Man antar att förhållandet mellan smärta och utmattning går båda vägarna, dvs ökad smärta leder till högre grad av utmattning och vice versa (Løppenthin et al 2015; van Hoogmoed et al 2010; Luomajoki et al. 2020 s. 415). Detta indikerar hur mångfasetterat hälsotillståndet vid RA är. Speciellt när det kommer till den mentala hälsan och smärta är det värt att skapa en helhetsbild av individens tillstånd och sjukdomsfaktorer. Vidare förstärker detta vikten av ett multiprofessionellt team vid vården av RA och att se vården ur en bio-psyko-social synvinkel.
Vilken typ av fysisk aktivitet är bäst?
Fysisk aktivitet vid RA är tudelat, det finns många källor som visar att individer med RA är mindre fysiskt aktiva än sina friska motparter, men ändå har det påvisats att fysisk aktivitet är en ytterst viktig hälsofrämjande faktor för individer med RA (Burghardt et al. 2019; Hernández-Hernández & Díaz-González 2016; Sokka et al. 2008). Huruvida den fysiska inaktiviteten beror på bristande kunskap hos vårdpersonal vid rådgivning eller symtomen av RA som påverkar viljan att vara fysiskt aktiv är inte forskarna helt eniga om, man antar att båda faktorerna har en inverkan (Hernández-Hernández & Díaz-González 2016; Sokka et al. 2008; Veldhuijzen van Zanten et al 2015).
De flesta vårdrekommendationer, både nationella och internationella, rekommenderar styrketräning, rörlighetsträning samt konditionsträning, de påpekar även vikten av regelbunden träning samt fokus på funktionsförmågan (Brossean et al. 2004; Nivelreuma: Käypä hoito -suositus, 2015; NICE 2020; Rausch Osthoff et al. 2018; Wen & Chai, 2021). Fysisk aktivitet och träning som främjar både den kardiovaskulära och den muskuloskeletära hälsan är relevant för RA patienter. Det har påvisats att effekten av terapeutisk träning då det gäller RA är beroende av många olika faktorer; biologiska, psykosociala, hälsoindikatorer och omgivningsfaktorer (Brossean et al. 2004 och citerade där i).
Fysioterapeutens roll
Det är viktigt att fysioterapeuten beaktar alla vårdrekommendationer samt riktlinjer gällande motion då hen planerar den terapeutiska träningen. Som tidigare nämnts är det viktigt att den terapeutiska träningen är planerad med den pågående sjukdomsfasen i åtanke. En god helhetsmässig bild gällande tidigare nämnda aspekter är av speciellt stor vikt då man planerar terapin i det multiprofessionella team man jobbar med (Brossean et al. 2004).
Fysioterapeutens roll blir ytterst viktig då hen har goda möjligheter att kartlägga RA patientens nivå av fysisk aktivitet samt funktionsförmåga och utifrån detta handleda relevant terapeutisk träning. Viktigt är också att individen känner att träningen är relevant och stöder den egna hälsan på ett bra sätt. Råd gällande egenvård och motion går att finna från bl.a. Hälsobyn samt Reumaförbundet .
Slutsatser
Litteraturen är enig om att fysisk aktivitet är en viktig del i behandlingen av RA. Nationella och internationella vårdrekommendationer vid RA inkluderar fysisk aktivitet som ett viktigt element inte bara för den muskuloskeletära hälsan utan även för hjärthälsan och det mentala välbefinnandet. RA är en sjukdom som kan påverka livskvaliteten på många olika sätt och det är viktigt att inte bara se till den fysiska hälsan utan även den mentala. Individer med RA bör få stöd av fysioterapeuten att hitta passande motionsformer och bör också undervisas i varför fysisk aktivitet är viktigt vid behandlingen av RA. Fysisk aktivitet kan även tänkas stöda individen under sjukdomsförloppet och få hen att känna att hen aktivt kan påverka sin egen hälsa positivt.
KÄLLOR
Aviña-Zubieta, JA., Thomas, J., Sadatsafavi, M., Lehman, AJ., Lacaille, D. 2012. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoidarthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann. Rheum. Dis. 71 s. 1524–1529.
Brosseau, L., Wells, GA., Tugwell, P., Egan, M., Dubouloz, C-J., Casimiro, L., Robinson, VA., Pelland, L., McGowan, J. 2004. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises in the management of rheumatoid arthritis in adults. Physical Therapy. Vol. 84. Nr. 10. s. 934-972.
Burghardt, R. D., Kazim, M. A., Rüther, W., Niemeier, A., & Strahl, A. 2019. The impact of physical activity on serum levels of inflammatory markers in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Rheumatology International, 39(5), 793-804. doi:10.1007/s00296-019-04284-x.
Cramp, F., Hewlett, S., Almeida, C., Kirwan, JR., Chalder, T., Pollock, J., Christensen, R. 2013. Non-pharmacological interventions for fatigue in rheumatoid arthritis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 8 Art. No.: CD008322.
de Jong, Z., Munneke, M., Zwinderman, H., Kroon, HM., Jansen, A., Ronday, KH., van Schaardenburg, D., Dijkmans, BAC., Van den Eden, CHM., Breedveld, FC., Vliet Vlieland, TPM., Hazes, JMW. 2003. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a random controlled trial. Arthritis & Rheumatism. Vol. 48. Nr.9. s. 2415-2424.
England, B. R., Thiele, G. M., Anderson, D. R., & Mikuls, T. R. 2018. Increased cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: mechanisms and implications. BMJ, 361, k1036. doi:10.1136/bmj.k1036.
Hernández-Hernández, V., & Díaz-González, F. 2017. Role of physical activity in the management and assessment of rheumatoid arthritis patients. Reumatología Clínica (English Edition), 13, 214-220. doi:10.1016/j.reumae.2016.04.014
Häkkinen, A., Sokka, T., Kotaniemi, A., Hannonen, P. 2001. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatology. Vol. 44. Nr. 3. s. 515-522.
Julkunen, H. 2019. Terveyskirjasto – Nivelreuma. Hämtad 11.6.2021. Tillgänglig: https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00051. Extern länk
Kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuositus: Hyvä fysioterapiakäytäntö, Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fysioterapeuter ry:n asettama työryhmä. Helsinki. 2017. Hämtad: 11.6.2021. Tillgänglig: https://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00003 Extern länk.
Kauppi, M. 2019. Terveysportti – Reumasairauksien yleiset hoitoperiaatteet. Hämtad 11.6.2021. Tillgänglig: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/pit/article/reu00287?toc=433693 Extern länk.
Kettunen, JA. & Kujala, UM. 2004. Exercise therapy for people with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 14. s. 138-142.
Luomajoki, H., Koho, P., Röning, T., Takatalo, J., Tarnanen, S., Holopainen, R., Mikkonen, J., Ekström, K., Kouri JP. 2020. Ammattilaisten kipukirja. Uppl. 1. VK-Kustannus. Lahti.
Løppenthin, K., Esbensen, B. A., Jennum, P., Østergaard, M., Tolver, A., Thomsen, T., Midtgaard, J. 2015. Sleep quality and correlates of poor sleep in patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology, 34(12), 2029-2039. doi:10.1007/s10067-015-2875-4
McKenna, S., Donnelly, A., Fraser, A., Comber, L., Kennedy, N. 2017. Does exercise impact on sleep for people who have rheumatoid arthritis? A systematic review. Rheumatology International, 37(6), 963-974. doi:10.1007/s00296-017-3681-x.
McKenna, S., Tierney, M., O’Neill, A., Fraser, A., Kennedy, N. 2018. Sleep and physical activity: a cross-sectional objective profile of people with rheumatoid arthritis. Rheumatology International, 38(5), 845-853. doi:10.1007/s00296-018-4009-1.
Metsios, GS., Stavropoulos-Kalinoglou, A., Veldhuijzen van Zanten, JJCS., Treharne, GJ., Panoulas, VF., Douglas, KMJ., Koutedakis, Y., Kitas, GD. 2008. Rheumatoid arthritis, cardiovascular disease and physical exercise: a systematic review. Rheumatology. 47. s. 239-248.
Metsios, GS., Moe, RH., van der Esch, M., Veldhuijzen van Zanten, JJCS., Fenton, SAM., Koutedakis, Y., Vitalis, P., Kennedy, N., Bostrom, C., Swinner, TW., Tzika, K., Niederman, K., Nikiphorou, E., Fragoulis, GE., Vlieland, TPVM., Van den Eden, CHM., Kitas, GD. & The IMPACT-RMD Consortium. 2020. The effects of exercise on cardiovascular disease risk factors and cardiovascular physiology in rheumatoid arthritis (Review). Rheumatology International, 40(3), 347-357. doi:10.1007/s00296-019-04483-6
NICE – National Institute for Health and Care Excellence. 2020. Rheumatoid arthritis in adults; management. NICE Guidelines. Publiserat 11 juni 2018, Uppdaterat 12 oktober 2020.
Nivelreuma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. Hämtad 26.05.2021. Tillgänglig: www.kaypahoito.fi Extern länk.
Puolakka, K. 2019. Terveysportti – Nivelreuman ilmaantuminen ja yleisyys. Hämtad 11.6.2021. Tillgänglig: https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/pit/article/reu00143?toc=433673 Extern länk
Rausch Osthoff, A., Niederman, K., Braun, J., Adams, J., Brodin, N., Dagfinrud, H., Duruoz, T., Appel Esbensen, B., Günther, K-P., Hurkmans, E., Bogh Juhl, C., Kennedy, N., Kiltz, U., Knittle, K., Nurmohamed, M., Pais, S., Severijns, G., Swinnen, TW., Pitsillidou, IA., Warburton, L., Yankow, Z., Vliet Vlieland TPM. 2018. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteo arthritis. Ann Rheum Dis 77 s. 1251-1260.
Rongen van Dartel, SAA., Repping-Wuts, H., Flendrier, M., Blejenberg, G., Metsios, GS., van den Hout, WB., van den Ende, CHM., Neuberger, G., Reid, A., van Riel, PLCM., Fransen J. 2015. Effect of Aerobic exercise training on fatigue in rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Arthritis Care & Research. Vol. 67 Nr.8. s. 1054-1062.
Santos, E. J. F., Duarte, C., Marques, A., Cardoso, D., Apóstolo, J., DaSilva, J. A. P., Barbieri-Figueredo, M. 2019. Effectiveness of non-pharmacological and non-surgical interventions for rheumatoid arthritis: an umbrella review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports. The Joan Briggs Institute.
Sokka, T., Häkkinen, A., Kautiainen, H., Maillefert, JF., Toloza, S., Hansen, TM., Calvo-Alen, J., Oding, R., Liveborn, M., Huisman, M., Alten, R., Pohl, C., Cutolo, M., Immonen, K., Woolf, A., Murphy, E., Sheehy, C., Quirke, E., Celik, S., Yazici, Y., Tlustochowicz, W., Kapolka, D., Skakic, V., Rojkovich, B., Müller, R., Stropuviene, S., Andersone, D., Drosos, AA., Lazovskis, J., Pincus, T., QUEST-RA Group. 2008. Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study. Vol. 59. Nr.1. s. 42-50.
van Hoogmoed, D., Fransen, J., Bleijenberg, G., van Riel, P. 2010. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 49. s. 1294-1302.
Verhoeven, F., Tordi, N., Prati, C., Demougeot, C., Mougin, F., Wendling, D. 2016. Physical activity in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 83(3), 265-270. doi:10.1016/j.jbspin.2015.10.002.
Wen, Z., & Chai, Y. 2021. Effectiveness of resistance exercises in the treatment of rheumatoid arthritis: A meta-analysis. Medicine, 100(13), e25019. doi:10.1097/md.0000000000025019
