Bassängterapi för kronisk strokerehabilitering

Vad är stroke?

Stroke är ett samlingsbegrepp för hjärninfarkt, hjärnblödning och TIA, som orsakar skador i hjärnans funktioner. Hjärninfarkt är en tilltäppning (oftast blodpropp) av blodkärlen i hjärnan, som orsakar att blodcirkulationen i området omkring tilltäppningen slutar och får syrebrist. Den delen av hjärnan som drabbats av tilltäppningen får en bestående nekros. Vid en hjärnblödning brister en artär inne i hjärnan och blodet tränger antingen in i hjärnsubstansen (ICH intracerebral hemorrhage) eller under spindelvävshinnan (SAB subaraknoidal blödning). TIA är en övergående stroke, där hjärnartären täpps tillfälligt och hinner således inte förorsaka några bestående skador i hjärnan. (Aivoliitto. 2023)

En stroke kommer ofta plötsligt och vanligaste symptomen är funktionsstörning i den ena eller båda övre extremiteterna. Typiskt hänger även den andra mungipan. Andra vanliga symptom är domningar, känselförlust och störningar i talförmåga. Beroende på var i hjärnan stroken befinner sig kan det även uppkomma förändringar i synen samt yrsel och förvirring. Vid hjärnblödning kan ett av symtomen vara huvudvärk. Det är viktigt att få vård genast om man misstänker stroke. (Atula. 2023) Då man misstänker stroke ska man genast ringa nödnumret 112 för att få akut transport till jourpolikliniken. På sjukhuset undersöks om det är fråga om hjärninfarkt, hjärnblödning eller TIA samt orsaken till stroken. Ifall man uteslutit hjärnblödning och det är fråga om en tilltäppning i blodkärlen i hjärnan börjar man med trombolysbehandling som upplöser blodproppen, om det gått mindre än 4,5 timmar eller i vissa fall 9 timmar sedan symptomen uppkommit. Ifall ett stort blodkärl är tilltäppt kan man även lyckas öppna det med intraarteriell behandling, t.ex. trombektomi, där tilltäppningen öppnas mekaniskt med en kateter. (Tarnanen et al. 2020) (Aivoinfarkti ja TIA. Käypähoito-suositus. 2020)

Ifall man konstaterat att det är fråga om TIA och symptomen upphört fortsätter behandlingen med läkemedel och livsstilsförändring som bl.a. begränsning av saltintag och alkoholkonsumtion, viktkontroll, hälsosam kost samt regelbunden motion, för att minska risken för en hjärninfarkt. (Aivoinfarkti ja TIA. Käypähoito-suositus. 2020)

Eftersom hjärnan styr människans funktioner kan skador i hjärnans vävnader påverka den fysiska, psykiska och sociala funktionsförmågan. Följderna av en stroke beror på skadade områdets läge och omfattning. Vanliga symtom är bestående eller övergående förlamning, känselförlust, störningar i de språkliga funktionerna samt i olika psykiska prestationer. (Aivoliitto. 2023)

Rehabilitering

De som drabbas av stroke behandlas ofta på sjukhusets stroke-enhet, som är specialiserad på det akuta skedets behandling och tidiga skedets rehabilitering i både akuta och subakuta skedet. I det akuta skedet är patientens tillstånd inte stabilt. Efter att patientens tillstånd blivit stabilt kan man tala om det subakuta skedet, som ofta tar 3–6 månader beroende på strokens svårighetsgrad. För vissa blir stroken kronisk och funktionsförmågan sjunker med åldern. Efter subakuta skedet, då man blir hemskickad från sjukhuset fortsätter rehabiliteringen och de största framstegen för förbättring av funktionsförmågan sker under det första året efter stroken. Under den första veckan på sjukhuset eller när patientens tillstånd är stabilt gör man en bedömning av rehabiliteringsbehovet. Man gör upp en rehabiliteringsplan, som innehåller bedömningen av rehabiliteringsbehovet samt individuella målsättningar för rehabiliteringen. Så fort som möjligt påbörjas lägesbehandling och mobilisering där man koncentrerar sig speciellt på de drabbade ledernas ställning och rörlighet. Den övriga aktiva rehabiliteringen påbörjas genast då patientens tillstånd är tillräckligt stabilt tillsammans med ett multiprofessionellt team, som innehåller neurolog, sjukskötare, fysio-, ergo och talterapeut samt neuropsykolog och socialarbetare. Under den aktiva rehabiliteringen är det viktigt att ta i beaktande patientens funktionsförmåga från fysisk, psykisk och socialt perspektiv. Efter sjukhusbehandlingen fortsätter rehabiliteringen hemma enligt planen. (Tarnanen et al. 2020) (Aivoinfarkti ja TIA. Käypähoito-suositus. 2020)

Svårigheter att röra sig efter en stroke är ofta den största utmaningen för självständig funktionsförmåga, vilket ofta har att göra med hemiparetisk gång och nedsatt balansförmåga. (Perez de la Cruz. 2020b) (Perez de la Cruz. 2021) Svårigheter att gå självständigt kan ofta förknippas med en ökad fallrisk. De största målen inom rehabiliteringen är ofta gång och gångrelaterade aktiviteter. Gångrelaterade aktiviteter kan innehålla övningar som stå upp och sitta ner, trappgång, vändningar och förflyttningar samt gång med olika hastighet och sträcka. (Winstein et al. 2018)

Bålkontroll övningar är även en viktig del av rehabiliteringen, eftersom strokepatienter ofta har muskelobalans och utmaningar i muskelaktivering ofta beroende på förlamning/delvis förlamning. (Hye-Kang Park et al. 2018)

Även olika neuropsykiatriska symptom ska tas i beaktande och är en väsentlig del av rehabiliteringen efter en stroke. Förekomsten av depression är vanligt efter stroke, likaså ängslighet, lättretlighet, apati, oro och trötthet samt psykotiska symptom som hallucination och illusination. Neuropsykiatriska symptom har en koppling till en sämre funktionsförmåga och funktionell rehabilitering samt en sämre livskvalitet. (Perez de la Cruz. 2020a)

Rehabiliteringen för strokepatienter kan innehålla olika metoder, men bevisen på dessa varierar. En metod som ofta används är bassängterapi. (Winstein et al. 2016)

Bassängterapi

Fördelarna med bassängterapi är vattnets egenskaper t.ex. flytkraft, som ger yttre stimuli på samma gång som rörelserna utförs. Dessutom finns det ofta en större variation av möjliga övningar/rörelser och rörelserna kan var enkla och med låg belastningsnivå. Miljön är ofta lugn och behaglig, (Perez de la Cruz.2020a) Tidigare forskningar som gjorts innan 2012 har inte bekräftat eller motbevisat bassängterapins betydelse för förbättring av gång eller gångrelaterade aktiviteter. (Winstein et al. 2016) Enligt en recension publicerad 2011 i Cochrane library kan bassängövningar ha en positiv inverkan för nedsatt funktionsförmåga pga. stroke, men det saknas betydande bevis och därmed behövs ytterligare studier. (Mehrholz et al. 2011)

En recension publicerad 2020 har gjort en bred analys av bassängterapi som metod inom kronisk strokerehabilitering. I recensionen har tagits med forskningar fram till år 2020. Enligt recensionen har strokepatienter nytta av bassängterapi för förbättring av funktionsförmågan jämfört med ingen intervention överhuvudtaget och bassängterapi stöder rehabiliteringen signifikant bättre än landbaserad terapi. Bassängterapi är signifikant bättre än landbaserad terapi gällande förbättring av balansen, gångförmågan, proprioceptionen, kardiorespiratoriska konditionen samt minskning av spasticitet hos kroniska strokepatienter. Dessutom har bassängterapi även måttlig fördel för livskvalitet och emotionell status. Fastställda bassängterapikoncept (bl.a. Ai Chi) är mest effektiva för rehabiliteringen, medan löpbandsgång i bassäng har konstaterats vara minst effektivt när man jämför de olika metoderna. De fastställda bassängterapimetoderna och löpbandsgång i bassäng har enligt recensionen en fördel för förbättring av muskelstyrkan jämfört med landbaserad terapi. Däremot har bassängterapi jämfört med landbaserad terapi inte en betydelse för ADL funktionerna (allmän daglig livsföring). Enligt recensionen är bevisen för förbättring av gångförmåga och balans goda. De olika bassängterapimetoderna behöver man dock fortfarande forska mer i. (Veldema & Jansen. 2020)

Flera forskningar har jämfört olika typer av bassängterapi. En forskning gjord 2020 (Temperoni et al. 2020) undersökte skillnaden mellan s.k. sekventiell förberedande bassängterapi med konventionell bassängterapi. Den sekventiella förberedande bassängterapin hade som mål att förbättra dynamisk postural stabilitet och övningarna gjordes enligt en viss ordning, startande från knästående till sittande och till ryggliggande. Stegövningar gjordes mha av ett trappsteg och flytmedel. Gångövningar gjordes mha. flytmedel som stöd för övre extremiteterna och progressivt ökad svårighetsgrad genom att ta övre extremiteterna med i rörelsen för att ta emot t.ex. en boll. Den konventionella bassängterapin innehöll uppvärmning, töjningar för nedre extremiteterna, aktiverande övningar och gångövningar för de olika gångfaserna. Båda grupperna förbättrade den motoriska funktionsförmågan och livskvaliteten, resultaten var dock bättre för den sekventiella förberedande bassängterapigruppen. (Temperoni et al. 2020)

Flera forskningar har undersökt en viss typ av bassängterapi, Ai Chi. Ai Chi är en form av bassängterapi som liknar Tai Chi som utförs på land. (Pei-Hsin Ku et al. 2020) Ai Chi innehåller totalt 19 standardiserade övningar (katas). Övningarna betonar koordinationen av rörelser med andningen och specifika mönster. Ingen utrustning används. (Perez-de la Cruz. 2020a)

Pei-Hsin Ku et al. 2020 undersökte inverkan av Ai Chi och konventionell bassängterapi för balans hos patienter med kronisk stroke. Både Ai Chi och konventionell bassängterapi förbättrade den motoriska kontrollen i nedre extremiteterna samt resultatet i Bergs balanstest. Däremot hade Ai Chi bättre effekt för anteroposterior dynamisk balanskontroll samt gånghastighet. Den konventionella bassängterapin förbättrade inte gånghastigheten. Ai Chi- gruppen utförde en uppvärmning på 15 min innehållande 3 övningar (katas) som koncentrerade sig på andning och armrörelser. Huvuddelen av övningssessionen var 30 min och innehöll 3–4 övningar (katas). Till sist utfördes gångövningar i 15 min. I Ai Chi används övningar med stängd kinetisk kedja där flera leder koordinerar samtidigt. Konventionella bassängterapin använde sig av övningar med öppen kinetisk kedja, dvs. mer isolerade övningar för en viss muskelgrupp. Detta kan ha varit betydande för resultatet. (Pei-Hsin Ku et al. 2020)

Perez de la Cruz, Sagrario undersökte i sina forskningar gjorda 2020 och 2021 skillnaden mellan Ai Chi, landbaserat övningsprogram och kombinationen av dessa inom rehabiliteringen för kroniska strokepatienter. Ai Chi samt kombinationen av Ai Chi och landbaserade övningar påvisades vara till större nytta för förbättring av livskvaliteten, funktionsförmåga och psykologiska aspekter som smärta och humör jämfört med endast landbaserad rehabilitering. (Perez de la Cruz 2020a)
Perez de la Cruz. 2020b, visade att bassängterapi påverkar smärta, balans och gång på ett positivt sätt samt därmed ökar funktionella kapaciteten och livskvaliteten. (Perez de la Cruz. 2020b)

Ai Chi och kombinationen av Ai Chi och landbaserad terapi var enligt Perez de la Cruz. 2021 till stor fördel för att förbättra statisk och dynamisk balans, funktionell kapacitet samt livskvalitet. Bassängterapi i form av Ai Chi visade sig även vara fördelaktigt för behandling av spasticitet, som ofta även begränsar motoriska kontrollen och funktionsförmågan.

Sammanfattning

Det har gjorts flera forskningar om bassängterapins påverkan för rehabiliteringen av kroniska strokepatienter. De flesta forskningar stöder antagandet av bassängterapi i rehabiliteringsprogrammet tillsammans med landbaserad terapi genom positiva resultat för bl.a. balansen, gångförmågan, proprioceptionen, kardiorespiratoriska konditionen och livskvaliteten samt minskning av spasticitet hos kroniska strokepatienter. Det finns dock skillnader mellan olika typer av bassängterapi. Fastställda bassängterapi metoder som Ai Chi konstateras vara mest effektiva gällande rehabiliteringen. Landbaserad terapi är fortfarande viktiga för självständig rörelseförmåga t.ex. i form av gångövningar. Genom forskningarna kan man anta att bassängterapin ska utföras sekventiellt, med rörelser som koordineras av flera olika leder (stängd kinetisk kedja). Det finns dock fortfarande för lite bevis gällande vilken typ av bassängterapi är mest effektiv pga. begränsningarna i forskningarna som storleken på urvalet.

Janina Björkell, fysioterapistuderande, Arcada, E-post: janina.bjorkell@arcada.fi

Joachim Ring, ft (HYH), utbildningsansvarig, lektor i fysioterapi, Arcada, E-post: joachim.ring@arcada.fi

Källor

Aivoinfarkti ja TIA. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. Tillgänglig: https://www.kaypahoito.fi/hoi50051#K1 Extern länk Hämtad:4.10.2023

Aivoliitto Ry. 2023. Aivoverenkiertohäiriö (AVH) Suomessa, infograafi. Tillgänglig: https://dyajetwym1cg9.cloudfront.net/as… Extern länk Hämtad: 9.9.2023

Aivoliitto. 2023, Stroke. Tillgänglig: https://www.aivoliitto.fi/svenska/strok… Extern länk Hämtad: 9.9.2023

Atula, Sari. 2023, Aivohalvaus (aivoinfarkti ja aivoverenvuoto), Lääkärikirja Duodecim. Tillgänglig: https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00001 Extern länk Hämtad: 9.9.2023

Hye-Kang Park, Hwang-Jae Lee, Su-Jin Lee, Wan-Hee Lee. 2018, Land-based and aquatic trunk exercise program improve trunk control, balance and activities of daily living ability in stroke: a randomized clinical trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, Vol 55, No 6.

Mehrholz Jan, Kugler Joachim, Pohl Marcus. 2011, Water based excersises for improving activities of daily living after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 19 Jan 2011.

Pei-Hsin Ku, Szu-Fu Chen, Yea-Ru Yang, Ta-Chang Lai, Ray-Yau Wang. 2020, The effects of Ai Chi for balance in individuals with chronic stroke: a randomized controlled trial, National Library of Medicine. Sci Rep. 2020; 10:1201.

Perez-de la Cruz, Sagrario. 2020a, Influence of an Aquatic Therapy Program on Perceived Pain, Stress, and Quality of Life in Chronic Stroke Patients: A Randomized Trial. Int J Environ Res Public Health 2020 Jul; 17(13):4796.

Perez de la Cruz, Sagrario. 2020b. Comparison of Aquatic Therapy vs. Dry Land Therapy to Improve Mobility of Chronic Stroke Patients, Int J Environ Res Public Health, 2020 Jul; 17(13):4728.

Perez de la Cruz, Sagrario. 2021, Comparison between Three Therapeutic Options for the Treatment of Balance and Gait in Stroke: A Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health, 2021 Jan; 18(2):426.

Pitkänen, Kauko & Jäkälä, Pekka. 2020, Aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutuksen pullonkaulat. Aikakausikirja Duodecim, 136(4):411-2. Tillgänglig: https://www.duodecimlehti.fi/duo15405 Extern länk Hämtad: 9.9.2023

Tarnanen Kirsi, Lindsberg Perttu, Sairanen Tiina, Tuunainen Arja. 2020, Tunnista aivoinfarkti – Hoitoon ja heti! (aivoinfarkti ja TIA), Käypähoito Duodecim. Tillgänglig: https://www.kaypahoito.fi/khp00062 Extern länk Hämtad: 3.10.2023

Temperoni Giulia, Curcio Andrea, Losa Marco, Mangiarotti Marco, Morelli Daniela, De Angelis Sara, Vergano Serena, Tramontano Marco. 2020, A Water-Based Sequential Preparatory Approach vs. Conventional Aquatic Training in Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial With a 1-Month Follow-Up, Front. Neurol. 18 Jun. Vol 11.

Veldema, Jitka & Jansen, Petra. 2020, Aquatic therapy in stroke rehabilitation: systematic review and meta-analysis, Review Article, Acta Neurologica Scandinavica 143(3), 221-241.

Winstein C., Stein J, Arena R., Bates B., Cherney L. R., Cramer S. C., Deruyter F., Eng J. J., Fisher B., Harvey L. R., Lang C. E., MacKay-Lyons M., Ottenbacher K. J., Pugh S., Reeves M. J., Richards L. G., Stiers W., Zorowitz R. D. 2016, Stroke-Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery-A guidline for Healthcare Professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. 2016;47: e98-e169.